Diagnostiek reserveringsaanvraag

Het invullen van onderstaande vragen helpt ons om je nog sneller en gerichter van dienst te zijn bij het inplannen van jouw afspraak. Het geeft ons inzicht in uw medische voorgeschiedenis en situatie zodat wij u voorlichting op maat te kunnen geven ter voorbereiding op uw afspraak.

Let op: Als je een vraag met ‘ja’ beantwoordt betekent dit niet automatisch dat je niet bij ons in zorg kunt komen. Wij zullen jouw situatie telefonisch bespreken om de context beter te begrijpen, onder andere in combinatie met de informatie van jouw verwijsbrief. Het is dus belangrijk dat u onderstaande vragen eerlijk beantwoordt.

Naam(Vereist)
Gebruikt u medicatie die wordt voorgeschreven door een arts? (Hiermee wordt niet paracetamol of andere bij de drogist te verkrijgen medicatie bedoeld).
Gebruikt u medicatie die wordt voorgeschreven door een arts? (Hiermee wordt niet paracetamol of andere bij de drogist te verkrijgen medicatie bedoeld).(Vereist)
Is er iets in uw gezondheid dat wij moeten weten, zoals hoge bloeddruk, hartproblemen, epilepsie en schildklierproblemen of andere zaken op medisch gebied?
Is er iets in uw gezondheid dat wij moeten weten, zoals hoge bloeddruk, diabetes, epilepsie en schildklierproblemen? Of zijn er andere medische zaken waar wij van moeten weten?(Vereist)
Bent u (in de afgelopen jaren) in behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis?
Bent u (in de afgelopen jaren) in behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis?(Vereist)
Bent u (in de afgelopen jaren) in behandeling (geweest) in een GGZ instelling of bij een psycholoog? Bijvoorbeeld in het kader van burn-out of depressie klachten.
Bent u (recent) in behandeling (geweest) in een GGZ instelling, bij een psycholoog o.i.d.?
Gebruikt u 1 of meer van de volgende middelen:
- Alcohol (met ja te beantwoorden als u dagelijks drinkt en daar niet mee kan stoppen).
- Drugs (cannabis, cocaïne, XTC, andere middelen)
Gebruikt u 1 of meer van de volgende middelen: Alcohol (met ja te beantwoorden als u dagelijks drinkt en daar niet mee kan stoppen). Drugs (cannabis, cocaïne, XTC, andere middelen).(Vereist)
Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?
Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?(Vereist)